1 1. Общие положения 1.1. Настоящее Положение о порядке расследования и учёта несчастных случаев с воспитанниками (далее – Положение) вовремя пребывания в Муниципальном бюджетном дошкольном образовательном учреждении – детский сада № 168 (далее – МБДОУ), устанавливает правила проведения расследования, оформления и учёта несчастных случаев, происшедших с воспитанниками, во время пребывания в МБДОУ, Учредителем которого является Департамент образования Администрации г. Екатеринбурга (далее – Учредитель), в результате которых воспитанниками были получены повреждения здоровья (телесные повреждения (травмы), либо повлекших смерть воспитанника (далее – несчастный случай), в том числе: ˗ Нанесённые другим лицом; ˗ Острое отравление; ˗ Тепловой удар; ˗ Ожог; ˗ Обморожение; ˗ Утопление; ˗ Поражение электрическим током, молнией, излучением; ˗ Укусы и другие телесные повреждения, нанесённые животными и насекомыми, а также полученные в результате контакта с растениями; ˗ Повреждения здоровья в следствии взрывов, аварий (в том числе в дорожнотранспортных происшествиях), разрушения зданий, сооружений и конструкций, стихийных бедствий и других чрезвычайных обстоятельств, иные повреждения здоровья, обусловленные воздействием внешних факторов). 1.2. Настоящее Положение разработано в соответствии: 1) Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об Образовании в Российской Федерации»; 2) Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 27.06.2017 № 602 «Об утверждении Порядка расследования и учёта несчастных случаев с обучающимися во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность». 1.3. Расследованию и учёту подлежат несчастные случаи, повлекшие за собой временную или стойкую утрату трудоспособности, здоровья в соответствии с медицинским заключением и, как следствие, освобождение от занятий не менее чем на один день, либо смерть воспитанника, если указанные несчастные случаи произошли: ˗ Во время занятий и мероприятий, связанных с освоением образовательных программ дошкольного образования, во время установленных перерывов между занятиями (мероприятиями), проводимыми как на территории и объектах МБДОУ, так и за её пределами, в соответствии с образовательным планом МБДОУ, а также до начала и после окончания занятий (мероприятий), время которых определены правилами внутреннего распорядка воспитанников, графиком работы МБДОУ и другими локальными нормативными актами МБДОУ; ˗ Во время занятий по физической культуре в соответствии с образовательным планом МБДОУ; ˗ При проведении внеаудиторных, вне групповых и других мероприятий в выходные, праздничные и каникулярные дни, если эти мероприятия организовывались и проводились непосредственно МБДОУ; ˗ При проведении спортивных мероприятий, тренировок, оздоровительных мероприятий, экскурсий, походов, экспедиций и других мероприятий, организованных МБДОУ; ˗ При организованном по приказу заведующего МБДОУ, следовании воспитанников к месту проведения занятий или мероприятий и обратно на транспортном 2 средстве, предоставленном заведующим МБДОУ общественном или служебном транспорте, или пешком; ˗ При осуществлении иных действий воспитанниками, обусловленных Уставом МБДОУ, или правилами внутреннего распорядка либо совершаемых в интересах МБДОУ, в целях сохранения жизни и здоровья воспитанников, в том числе действий, направленных на предотвращение катастрофы, аварии или иных чрезвычайных обстоятельств либо при выполнении работ по ликвидации их последствий. 1.4. О несчастном случае, происшедшем с воспитанником, пострадавшему или очевидцу несчастного случая следует известить лицо, непосредственно проводившее занятие (мероприятие). 1.5. Лицо, непосредственно проводившее занятие (мероприятие), во время которого произошло несчастный случай с воспитанником, обязано немедленно сообщить о несчастном случае заведующему МБДОУ. 1.6. Контроль за своевременным расследованием и учётом несчастных случаев с воспитанниками в МБДОУ, а также выполнением мероприятий по устранению причин, вызвавших несчастный случай, обеспечивает Учредитель МБДОУ. 2. Действия заведующего МБДОУ при несчастном случае с воспитанником 2.1. Заведующий МБДОУ, при наступлении несчастного случая обязан: ˗ Немедленно организовать оказание первой помощи пострадавшему и, при необходимости, доставку его в медицинскую организацию; ˗ Принять неотложные меры по предотвращению чрезвычайной ситуации, в том числе аварийной ситуации и воздействия травмирующих факторов на других лиц; ˗ Принять меры по фиксированию до начала расследования несчастного случая обстановки, какой она была на момент происшествия (составить схемы, провести фотографирование или видеосъёмку, осуществить другие мероприятия), если это не угрожает жизни и здоровью других лиц и не ведёт к катастрофе аварии или возникновению иных чрезвычайных обстоятельств; ˗ Принять меры к устранению причин, вызвавших несчастный случай; ˗ Проинформировать о несчастном случае с воспитанником Учредителя, а также родителей (законных представителей); ˗ Принять иные необходимые меры по организации и обеспечению надлежащего и своевременного расследования несчастного случая и оформлению материалов расследования. 2.2. При групповом несчастном случае (происшедшем с двумя воспитанниками и более, независимо от степени тяжести полученных повреждений здоровья), несчастном случае, в результате которого воспитанник получил тяжёлые повреждения здоровья (далее – тяжёлый несчастный случай) или несчастном случае со смертельным исходом заведующий МБДОУ в течение суток с момента, как стало известно о происшедшем соответствующем несчастном случае, направить сообщение о несчастном случае (Приложение №1) (далее – сообщение) по телефону, электронной почте, а также посредством иных доступных видов связи: 1) в территориальный орган Министерства внутренних дел Российской Федерации; 2) родителям (законным представителям) пострадавшего; 3) Учредителю. 3. Организация расследования несчастного случая с воспитанником МБДОУ 3.1. При расследовании несчастного случая, в результате которого воспитанник получил лёгкие повреждения здоровья, заведующим МБДОУ, незамедлительно создаётся комиссия по расследованию несчастного случая в составе не менее трёх человек и состав комиссии утверждается приказом заведующего МБДОУ. 3 Комиссию возглавляет заведующий МБДОУ; В состав комиссии в обязательном порядке включаются: ˗ специалист по охране труда или лицо, на которое заведующим МБДОУ возложены обязанности специалиста по охране труда, прошедшее обучение по вопросам охраны труда (далее – представитель организации); ˗ представитель Общего собрания работников МБДОУ. Лица, непосредственно проводившие занятия (мероприятия) и (или) осуществлявшие руководство за безопасным проведением данных занятий (мероприятий), во время которых произошёл несчастный случай с воспитанником, в состав комиссии не включаются. Расследование проводится комиссией в течение трёх календарных дней с момента происшествия. 3.2. При расследовании группового несчастного случая, тяжёлого несчастного случая, либо несчастного случая со смертельным исходом, комиссия по расследованию несчастного случая создаётся Учредителем незамедлительно и состав комиссии утверждается распорядительным актом Учредителя. Комиссию возглавляет руководитель Учредителя или уполномоченное им лицо. В состав комиссии включаются представители районного Управления образования; представители МБДОУ (лицо на которое заведующим МБДОУ возложены обязанности специалиста по охране труда, прошедшее обучение по вопросам охраны труда; представитель Общего собрания работников МБДОУ). В состав комиссии могут быть по согласованию включены представители Министерства образования и науки Российской Федерации. Лица, непосредственно проводившие занятия (мероприятия) и (или) осуществлявшие руководство за безопасным проведением данных занятий (мероприятий), вовремя которых произошёл несчастный случай с воспитанником, в состав комиссии не включаются. Расследование проводится комиссией в течение пятнадцати календарных дней с момента происшествия. 3.3. О несчастном случае (в том числе групповом), который по прошествии времени перешёл в категорию тяжёлого несчастного случая или несчастного случая со смертельным исходом, заведующий МБДОУ, в течение трёх суток после получения информации о последствиях несчастного случая направляет сообщение: ˗ Учредителю; ˗ В территориальный орган Министерства внутренних дел Российской Федерации. 3.4. Несчастный случай, о котором не было своевременно сообщено заведующему МБДОУ или в результате, которого утрата здоровья у воспитанника наступила не сразу, расследуется комиссией по расследованию несчастного случаев в соответствии с квалификацией несчастного случая по заявлению родителя (законного представителя) несовершеннолетнего пострадавшего в течение одного месяца со дня поступления указанного заявления в МБДОУ. Срок подачи заявления неограничен. 3.5. При необходимости проведения дополнительной поверки обстоятельств несчастного случая срок расследования несчастного случая с воспитанником в МБДОУ, может быть продлён приказом заведующего МБДОУ или Учредителем, утвердившим состав комиссии, с учётом изложенных председателем комиссии причин продления, до тридцати календарных дней. 3.6. Каждый родитель (законный представитель) несовершеннолетнего пострадавшего имеют право на личное участие в расследовании несчастного случая (без включения в состав комиссии), а также на ознакомление с материалами расследования несчастного случая. 4 4. Порядок работы комиссии при расследовании несчастного случая с воспитанником 4.1. Комиссия МБДОУ по расследованию несчастного случая обязана: ˗ Получить письменное объяснение от должностного лица, проводившего учебное занятие (мероприятие), во время которого произошёл несчастный случай, лица, на которое было возложено обеспечение соблюдения безопасных условий проведения занятия (мероприятия); ˗ Составить протокол опроса очевидцев несчастного случая, должностного лица, проводившего занятие (мероприятие) в МБДОУ (приложение № 2); ˗ Запросить в медицинской организации медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая и степени их тяжести, а также о возможном нахождении пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения (далее – медицинское заключение) или заключение о причине смерти; ˗ Составить протокол осмотра места несчастного случая (приложение № 3), схема места несчастного случая, произвести, по возможности, фотографирование или видеосъёмку; ˗ Изучить документы, характеризующие условия осуществления образовательной деятельности, проводимого занятия (мероприятия); ˗ Ознакомиться с инструкциями, положениями, приказами и другими актами, устанавливающими меры, обеспечивающие безопасные условия проведения образовательной деятельности, и ответственных за этих лиц; ˗ Составить акт о расследовании несчастного случая с воспитанником (приложение № 4). 4.2. По требованию комиссии заведующий МБДОУ, в необходимых для проведения расследования случаях, за счёт средств МБДОУ, обеспечивает получения от компетентных органов экспертного заключения по результатам: ˗ Технической экспертизы (транспортного средства, элементов и конструкций здания, спортивного и иного инвентаря, электроприборов и оборудования, проектной документации и другого); ˗ Медицинской экспертизы; ˗ Экспертизы Качества медицинской помощи; ˗ Ветеринарно-санитарной экспертизы или иной необходимой для расследования экспертизы. 4.3. Медицинская организация, в которую доставлен несовершеннолетний пострадавший или медицинская организация, в которую обратились родители (законные представители) несовершеннолетнего пострадавшего в результате несчастного случая, произошедшего во время пребывания в МБДОУ, обязана по запросу заведующего МБДОУ, выдать медицинское заключение или заключение о причине смерти. 4.4. Материалы расследования несчастного случая с воспитанником включают: ˗ Приказ о создании комиссии по расследованию несчастного случая; ˗ Протокол опроса очевидцев несчастного случая, должностного лица, проводившего занятие (мероприятие); ˗ Планы, эскизы, схемы, протокол осмотра и описания места несчастного случая, при необходимости фото- видеоматериалы; ˗ Информацию о проведённых мероприятиях по предупреждению травматизма с пострадавшим; ˗ Экспертные заключения специалистов, результаты технических расчётов, лабораторных исследований и испытаний (при необходимости); ˗ Медицинское заключение или заключение о причине смерти (в случае их предоставления лицами, имеющими право на их получение); 5 ˗ Выписка из инструкций, положений, приказов и других актов, устанавливающих меры, обеспечивающие безопасные условия проведения образовательной деятельности и ответственных за этих лиц; ˗ Акт о расследовании несчастного случая с воспитанником; ˗ Другие документы по усмотрению комиссии. 4.5. Акт о расследовании несчастного случая с воспитанником составляется в трёх экземплярах и не позднее трёх рабочих дней после завершения расследования утверждается заведующим МБДОУ и заверяется печатью МБДОУ. Первый экземпляр акта о расследовании несчастного случая с воспитанником выдаётся родителю (законному представителю) несовершеннолетнего пострадавшего. Второй экземпляр акта о расследовании несчастного случая с воспитанником вместе с материалами расследования хранится в МБДОУ в течение сорока пяти лет. Третий экземпляр акта о расследовании несчастного случая с воспитанником вместе с копиями материалов расследования направляется Учредителю. Информация о несчастном случае регистрируется МБДОУ в журнале регистрации несчастных случаев с воспитанниками. 4.6. Акт о расследовании группового несчастного случая, тяжёлого несчастного либо случая со смертельным исходом с воспитанником составляется в двух экземплярах. Первый экземпляр акта о расследовании группового несчастного случая, тяжёлого несчастного случая либо несчастного случая со смертельным исходом с воспитанником вместе с материалами расследования хранится у Учредителя. Второй экземпляр акта о расследовании группового несчастного случая, тяжёлого несчастного случая либо несчастного случая со смертельным исходом с воспитанником с копиями материалов расследования хранится в МБДОУ в течение сорока пяти лет. Информация о групповом несчастном случае, тяжёлом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом регистрируется в МБДОУ в журнале регистрации. Копия акта о расследовании группового несчастного случая, тяжёлого несчастного случая либо несчастного случая со смертельным исходом с воспитанником в течение трёх рабочих дней после его регистрации направляются: ˗ Родителю (законному представителю) несовершеннолетнего пострадавшего; ˗ Органам местного самоуправления; ˗ В территориальный орган Министерства внутренних дел (с приложением копий материалов расследования); ˗ В Министерство образования и науки Российской Федерации (по запросу); 4.7. Документы по расследованию каждого несчастного случая с воспитанником составляются на русском языке. 4.8. В соответствии с настоящим положением и по решению комиссии, созданной по расследованию несчастных случаев, в соответствии с квалификацией несчастного случая в зависимости от конкретных обстоятельств могут квалифицироваться как несчастные случаи, не связанные с образовательной деятельностью: 1) несчастный случай, повлекший смерть воспитанника вследствие общего заболевания или самоубийства, подтверждённого медицинскими организациями и следственными органами; 2) несчастный случай, повлекший смерть воспитанника, единственной причиной которой (по заключении медицинской организации) явилось алкогольное, наркотическое или токсическое отравление воспитанника; 3) несчастный случай, происшедший при совершении воспитанником действий, квалифицированных правоохранительными органами как преступление. Акт о расследовании несчастного случая, не связанного с образовательной деятельностью, в зависимости от квалификации несчастного случая составляется в двух экземплярах. 6 Первый экземпляр акта о расследовании несчастного случая, несвязанного с образовательной деятельностью, выдаётся на руки родителю (законному представителю) несовершеннолетнего пострадавшего. Второй экземпляр акта о расследовании несчастного случая, не связанного с образовательной деятельностью, вместе с материалами расследования хранится в МБДОУ в течение сорока пяти лет. При этом количество выдаваемых экземпляров зависит от числа пострадавших. Несчастные случаи, квалифицированные комиссией как несвязанные с образовательной деятельностью, также фиксируются в журнале регистрации. 4.9. Заведующий МБДОУ создавший комиссию по расследованию несчастных случаев обязаны своевременно расследовать и учитывать несчастные случаи с воспитанниками, разрабатывать и реализовывать мероприятия по их предупреждению. Учёт несчастных случаев с воспитанниками и принятие мер по устранению причин несчастного случая в МБДОУ осуществляет заведующий МБДОУ, путём фиксации в журнале регистрации несчастных случаев с воспитанниками. 4.10. Разногласия, возникшие между родителями (законными представителями) несовершеннолетнего пострадавшего и комиссией, созданной по расследованию несчастных случаев в соответствии с квалификацией несчастного случая по итогам расследования несчастного случая с воспитанником, а также в случае отказа заведующего МБДОУ, проводить расследование несчастного случая с обучающимся во время его пребывания в МБДОУ, рассматриваются в судебном порядке. 4.11. МБДОУ до 20 января наступившего года направляет Учредителю отчёт о происшедших несчастных случаях с воспитанниками за истёкший год. Приложение № 1 7 на бланке образовательной организации Сообщение о несчастном случае 1. Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты, наименование учредителя, в ведении которого находится организация, осуществляющая образовательную деятельность. 2. дата, время (местное), место несчастного случая, проводимое занятие (мероприятие) и краткое описание обстоятельств, при которых произошёл несчастный случай, классификация несчастного случая. 3. число пострадавших, в том числе погибших (если таковые имеются). 4. ФИО, год рождения пострадавшего (пострадавших), в том числе погибшего (погибших). 5. Характер полученных повреждений здоровья (при групповых несчастных случаях указывается для какого пострадавшего отдельно). 6. ФИО, занимаемая должность принявшего сообщение, дата и время (местное) получения сообщения. ФИО и подпись деятельность руководителя организации, М.П. 8 осуществляющей образовательную Приложение № 2 ПРОТОКОЛ опроса очевидца несчастного случая, должностного лица, проводившего учебное занятие (мероприятие) в организации, осуществляющей образовательную деятельность ______________________ «__» ______________ 20__ г. (место составления протокола) Опрос начат в ____ час. ____ мин. Опрос окончен в ____ час. ____ мин. Комиссией в составе: Председателя комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися в организации, осуществляющей образовательную деятельность ____________________________________________________________________________________, (ФИО руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность) /учредитель /членов/ _____________________________________________________________________________, (ФИО членов комиссии организации, осуществляющей образовательную деятельность) образованной распорядительным актом __________________________________________________, (указываются реквизиты распорядительного акта) _____________________________________________________________________________________ (должность, ФИО, председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос) в помещении __________________________________________________________ произведен опрос (указать место проведения опроса) очевидца несчастного случая, должностного лица организации, осуществляющей образовательную деятельность: _____________________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) 1) фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________________________ 2) дата рождения ______________________________________________________________________ 3) место рождения ____________________________________________________________________ 4) место жительства и (или) регистрации __________________________________________________ телефон _____________________________________________________________________________ 5) место работы или учебы ______________________________________________________________ 6) должность _________________________________________________________________________ 7) иные данные о личности опрашиваемого ________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого) Иные лица, участвовавшие в опросе ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимся, законные представители) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ По существу, несчастного случая, происшедшего "__" ______________ 20__ г. с ____________________________________________________________, могу сообщить следующее: (фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего) _____________________________________________________________________________________ (излагаются обстоятельства, при которых произошел несчастный случай, и информация опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) 9 _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого, дата) _____________________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, проводившего опрос, дата) _____________________________________________________________________________________ (подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии) иных лиц, участвовавших в опросе, дата) _____________________________________________________________________________________ С настоящим протоколом ознакомлен ____________________________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого, дата) Протокол прочитан вслух ______________________________________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, проводившего опрос, дата) Замечания к протоколу _________________________________________________________________ (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) _____________________________________________________________________________________ Протокол опроса составлен _____________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата) Приложение № 3 10 ПРОТОКОЛ осмотра места несчастного случая, произошедшего в организации, осуществляющей образовательную деятельность _____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего) _________________________________________ «__» ______________ 20__ г. (место составления) Опрос начат в ____ час. ____ мин. Опрос окончен в ____ час. ____ мин. Комиссией в составе: Председателя комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися в организации, осуществляющей образовательную деятельность ____________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность) /учредитель /членов/ _____________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии организации, осуществляющей образовательную деятельность) образованной распорядительным актом __________________________________________________, (указываются реквизиты распорядительного акта) произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего ________________________________, (указывается дата несчастного случая) в ___________________________________________________________________________________, (указывается наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность) _____________________________________________________________________________________ (указывается учредитель, в ведении которого находится организация, осуществляющая образовательную деятельность) с ___________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), пострадавшего) Осмотр проводился в присутствии _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), _____________________________________________________________________________________ других лиц, участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися, законный представитель пострадавшего) В ходе осмотра установлено: 1. Обстановка и состояние места несчастного случая на момент осмотра _____________________________________________________________________________________ (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев _____________________________________________________________________________________ несчастного случая, краткое изложение существа изменений) 2. Описание места, где произошел несчастный случай _______________________________________ _____________________________________________________________________________________ (точное место несчастного случая, тип (марка), вид оборудования, средства обучения.) 3. Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми были причинены повреждения (травма) _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 11 (указать конкретно их наличие и состояние) 4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности___________________ _____________________________________________________________________________________ (блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений/занулений, изоляции проводов.) 5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший________________________________________________________________________ (наличие средств индивидуальной защиты, защитной экипировки, их соответствие нормативным требованиям) 6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ______________________________ 7. Состояние освещенности и температуры ________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние) В ходе осмотра проводилось ____________________________________________________________ (фотографирование, видеосъемка, прочее.) С места происшествия изъяты: __________________________________________________________ (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов) К протоколу осмотра прилагаются: ______________________________________________________ (схема места несчастного случая, фотографии, видеосъемка) Содержание заявлений, поступивших перед началом, в ходе, либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц ____________________________________________________________ С настоящим протоколом ознакомлены___________________________________________________ (подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии) участвовавших в осмотре лиц, дата) Замечания к протоколу_________________________________________________________________ (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) Протокол составлен___________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) председателя (члена) комиссии по расследованию несчастного случая с лицом, проходящим учебное занятие, проводившего осмотр) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (подпись, дата) 12 Приложение № 4 УТВЕРЖДАЮ __________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность МП _____________________ (дата) АКТ N ____ о расследовании несчастного случая с обучающимся 1. Дата и время несчастного случая _______________________________________________________ (час, число, месяц, год) 2. Организация, осуществляющая образовательную деятельность: ____________________________ _____________________________________________________________________________________ (наименование, адрес (место нахождения), фамилия, имя, отчество (при наличии) учредителя _____________________________________________________________________________________ 3. Комиссия по расследованию несчастного случая с обучающимся в организации, осуществляющей образовательную деятельность в составе: Председателя комиссии: ____________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность) /членов/ _____________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность, место работы 4. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________________________ пол (мужской, женский) ________________________________________________________________ дата рождения ________________________________________________________________________ класс, группа, курс ____________________________________________________________________ 5. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего учебное занятие или мероприятие, или ответственного за проведение мероприятия, во время которого произошел несчастный случай ____________________________________________________________________ 6. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с пострадавшим________________________________________________________________________ 7. Место несчастного случая ____________________________________________________________ (краткое описание места несчастного случая (аудитория, лаборатория, класс, прочее) с указанием опасных и (или) вредных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте смотра места несчастного случая, оборудования, использование которого привело к несчастному случаю (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) (при наличии) 8. Обстоятельства несчастного случая ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования) 9. Характер полученных повреждений здоровья ____________________________________________ (на основании медицинского заключения) 10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения ___________________________________________________________________________ 13 (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с результатом освидетельствования, если не проводилось - указать) 11. Очевидцы несчастного случая ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) 12. Причины несчастного случая ________________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая) 13. Несчастный случай __________________________________ с образовательной деятельностью. (связан/не связан – указывается соответствующее). 14. Лица, допустившие нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: __________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (фамилии, имена, отчества (при наличии), должности (профессии) с указанием статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 12 настоящего акта) 15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая N Наименование мероприятия Отметка о Исполнитель Срок исполнения п/п выполнении Председатель комиссии ________________________________ __________ (подпись, расшифровка подписи) (дата) Члены комиссии: ________________________________ _______________ (подпись, расшифровка подписи) (дата) ________________________________ _______________________________ (подпись, расшифровка подписи) (дата) ________________________________ _______________________________ (подпись, расшифровка подписи) (дата) Акт в ____ экз. составлен «__» ____________ 20__ г. 14